Manche Patienten sehen für sich im terminalen Stadium einer Erkrankung keinen Ausweg mehr, als durch die Verweigerung von flüssiger und fester Nahrung ihr Sterben herbeizuführen. Auch Hochaltrige ziehen diese Option mitunter in Erwägung. Das kann den Arzt vor schwierige Entscheidungen stellen, hat er doch die Aufgabe, Leben zu verlängern und nicht zu verkürzen. Gleichzeitig soll aber das Selbstbestimmungsrecht des Patienten geachtet werden. Hierzu hat die Österreichische Palliativgesellschaft (OPG) kürzlich eine Stellungnahme1 veröffentlicht.
1. Kommt die Unterstützung beim FVNF einer Tötung gleich?
Der freiwillige Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit (FVNF) ist keine Tötung, sondern eine vom Patienten gewünschte extreme Form des Unterlassens lebenserhaltender Maßnahmen. „Eine explizite Entbindung von der Garantenpflicht ist nicht erforderlich, weil der freie Wille des Sterbewilligen den Arzt bzw. die Ärztin von einer Hilfspflicht entbindet“, heißt es in der Stellungnahme. Wenn Zweifel an der freiverantwortlichen Entscheidungsfähigkeit bestehen, darf keine Unterstützung beim FVNF geleistet werden. Die Frage, ob es sich dabei um Suizid handelt, ist nicht eindeutig beantwortet. Es gibt einige Argumente, die für die Einstufung als natürlichen Tod sprechen: Der Tod tritt nicht abrupt ein, und die Entscheidung ist in den ersten Tagen noch reversibel. Strafjuristisch handelt es sich um keinen Suizid, weil niemand aktiv „Hand an sich legt“. Der FVNF führt zu einem signifikanten Bedarf an palliativer Betreuung. Die medizinische Versorgung stellt keine Hilfe zur Selbsttötung dar, sondern sie ist Teil der Betreuung im Rahmen des Sterbeprozesses.
2. Soll man Patienten über das „Sterbefasten“ informieren?
Zunächst einmal erscheint der Begriff „Sterbefasten“ nicht passend, da der Verzicht auf Flüssigkeit damit nicht abgedeckt wird. Die Option eines FVNF spricht vor allem Menschen mit einem ausgeprägten Bedürfnis nach Kontrolle an. Sie empfinden schon das Bestehen dieser Möglichkeit als Entlastung. Wenn jemand, der trotz aller Bemühungen unerträglich leidet, um einen assistierten Suizid bittet, spricht einiges dafür, ihn über legale Wege, das Sterben zu beschleunigen, zu informieren (Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen, FVNF, …). Die Entscheidung über die Umsetzung liegt allein beim Patienten. Sein Entschluss muss „wohlerwogen“ und dauerhaft sein. Er sollte wissen, dass ein FVNF erhebliches Durchhaltevermögen erfordert und sehr belastend ist.
3. Soll man einen Patienten gegen seinen Willen ernähren?
Hat sich der Arzt davon überzeugt, dass der Patient seine Entscheidung autonom getroffen hat, darf er ihn am FVNF nicht hindern. Eine Nahrungsund Flüssigkeitszufuhr gegen den Willen des Patienten ist nicht geboten. Im Gegenteil: Eine Missachtung des Patientenwillens erfüllt den Straftatbestand der eigenmächtigen Heilbehandlung (§ 110 öStGB).
4. Wie stellt man fest, dass der Sterbewunsch anhaltend besteht?
Der Patient muss seine Entscheidung bei vollem Bewusstsein freiwillig und anhaltend getroffen haben. Eine psychische Erkrankung muss ausgeschlossen werden, bei Verdacht auf eine Depression beispielsweise durch Screening und Assessment-Instrumente wie die Hospital Anxiety and Depression Scale, das Beck Depression Inventory II oder das Two Question Screening Tool. Dass der Wunsch zu sterben durchdacht und dauerhaft ist, lässt sich dadurch beweisen, dass immer ein Glas Wasser in Reichweite des Patienten zur Verfügung steht, das er trinken könnte. Somit entscheidet er sich immer wieder neu für den FVNF.
5. Wie lange dauert der Sterbeprozess beim FVNF?
Der Sterbeprozess dauert ungefähr ein bis drei Wochen. Wird etwas Flüssigkeit aufgenommen, kann sich der Prozess erheblich in die Länge ziehen. Tritt der Tod in weniger als einer Woche ein, liegt ihm eher die Erkrankung zugrunde als der FVNF. Das Hungergefühl verschwindet nach wenigen Tagen fast gänzlich. Das Durstgefühl hält aber relativ lange an. Nach ungefähr sieben Tagen produzieren die Nieren keinen Urin mehr. Etwa nach dem dritten oder vierten Tag ohne Flüssigkeitszufuhr ist das Bewusstsein getrübt. Man wird schwächer und schläfrig. Gelegentlich gibt es klare Momente, aber es können auch delirante Phasen, Unruhe oder Agitation auftreten. Durch den Hungerstoffwechsel werden Ketone gebildet. Es werden vermehrt Endorphine ausgeschüttet.
6. Soll man dem Wunsch nach Sedierung entsprechen?
Sedierung ist ein äußerst heikles Thema im Zusammenhang mit dem FVNF. Man erinnere sich daran, dass der Patient den Entschluss bei vollem Bewusstsein getroffen haben muss und dass dieser Entschluss reversibel sein soll. Das wird durch eine kontinuierliche, tiefe Sedierung verunmöglicht. Weiters ist unklar, ob eine Sedierung das Leiden des Patienten tatsächlich lindert oder ob er es nur nicht mehr kundtun kann. Das Vorliegen einer Indikation zur kontinuierlichen, tiefen Sedierung sei sorgfältig zu prüfen und kritisch zu überdenken, heißt es in der OPG-Stellungnahme mit Verweis auf die Leitlinie2 zur Palliativen Sedierungstherapie: „Allein der Wunsch der PatientInnen, den durch freiwilligen Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit forcierten Sterbeprozess nicht bewusst zu erleben, stellt keine Indikation zu einer kontinuierlichen, tiefen Sedierung dar.“
7. Welche Todesursache ist am Ende einzutragen?
„Betrachtet man den FVNF als eine (passive) Form des Suizids, was nicht der österreichischen Rechtslage entspricht, so müsste ein ‚nichtnatürlicher Tod‘ angegeben werden, auch wenn dies bedeutet, dass die Polizei informiert werden muss,“ heißt es in der Stellungnahme. Kreuze man „natürlicher Tod“ an, sollte bei der Todesursache auf den FVNF hingewiesen werden, „etwa in der Form: Nierenversagen infolge eines freiwilligen Verzichts auf Nahrung und Flüssigkeit in der Absicht, den Tod früher herbeizuführen.“
1 Feichtner A et al., Wien Med Wochenschr 2018; https://doi.org/10.1007/s10354-018-0629-z
Nachgefragt
Dr. Harald Retschitzegger Aus welchem Anlass wurde die Stellungnahme zum FVNF erarbeitet?
Retschitzegger: „Da dem Thema des freiwilligen Verzichtes auf Nahrung und Flüssigkeit vermehrt Bedeutung zukommt, war uns diese Stellungnahme von Seite der Österreichischen Palliativgesellschaft (OPG) wichtig. Was wir damit klarer machen wollen, ist Folgendes: die Selbstbestimmung eines Menschen im Rahmen seiner Autonomie ist in jedem Fall ernst zu nehmen. Die rechtliche Regelung in Österreich stellt lebensverkürzende ärztliche Handlungen nach wie vor unter Strafe – eine Regelung, die wir von der Palliativgesellschaft begrüßen und unterstützen. Wir wollen weder „Tötung auf Verlangen“ noch befürworten wir „Beihilfe zum Suizid“! Aber wir wollen sehr wohl, dass Menschen mitreden und ausdrücken, in welchem Ausmaß lebensverlängernde Maßnahmen noch angewendet werden sollen – oder eben nicht!
Wir wollen diese wichtigen Gespräche fördern und die Selbstbestimmung von Menschen hochachten, und dazu gehört unter anderem auch der Respekt vor der Entscheidung von Menschen, wenn sie sich in fortgeschrittenen Krankheitsphasen entscheiden, auf Nahrung und Flüssigkeit zu verzichten, damit das Sterben schneller eintreten kann. Wichtig ist natürlich auch in diesen Situationen ein ärztlich verantwortungsvoller und achtsamer Umgang. Das heißt, wir müssen sicher sein, dass Patient*innen nicht an einer behandlungsbedürftigen Depression leiden oder zu dieser Entscheidung von irgendjemand gedrängt werden! Menschen, die am Lebensende freiwillig auf Nahrung und Flüssigkeit verzichten, brauchen unsere fachlich und menschlich kompetente Behandlung, Pflege und Begleitung im Sinne von Palliative Care. Deshalb war uns diese Stellungnahem ein Anliegen – damit Menschen in diesen schwierigen Lebens- und Krankheitsphasen nicht allein gelassen werden!“